cuidado_gestante_en_trabajo_de_parto

by IMSS enfermeras

CUIDADO A LA GESTANTE Y AL HIJO POR NACER EN EL TRABAJO DE PARTO Y PARTOPavel Stephen Muñoz Quintero6°Enfermería 2010 -1

Historia del parto

Historia del partoRealizado por matronas o parteras1600 Primera cesárea en el imperio BritánicoSiglo XVII (Siglo de la fisiología)Atención del parto por los médicosConocimiento del mecanismo del trabajo de partoSiglo XVIII (Siglo de la ilustración)Se modifica el diseño del fórceps agregando la curvatura pélvica al instrumentoSe incorpora la anatomía patológica a la obstetriciaSiglo XIX (Siglo de la cirugía)Descubrimiento de la anestesiaDescripción de la dirección del canal de partoSiglo XX (Siglo tecnológico)Sintetización de la oxitócicaConcepto del sufrimiento fetalCalificación del apgar para recién nacidoDesarrollo de los cardiotocógrafosAmnioinfusiónMadurez pulmonarDeterminismo del trabajo de partoIsoinmunización maternofetal

Parto y culturaEntre los indios cuna, el parto es atendido por unamuo por varias (muganaen plural) que significa abuela y es sinónimo de útero, fabrican un recinto (surba) de hojas de platanillo dentro de la casa, en un rincón, dentro del cual se realiza el parto en una hamacaEn Oceanía, el parto es un espectáculo público como en la India entre los musulmanes o en las Islas Andamán, donde familiares y amigos llenan la habitación para presenciar el parto y animar con sus gritos y sus cantos a la pacienteLos comanches también aíslan a la mujer parturienta, pero en un recinto que construyen detrás de la casa, colocando tres postes delante de él para que se pasee entre ellos antes del partoDe rodillasparen en Kamtchatka, en Mongolia, en Abisinia, las zulúes de Sudáfrica, muchos indios de Méjico y Norteamérica (kiowas, delawares, piedsnoirs), en Nueva Caledonia. Usaron esta postura los romanos, los árabes y en la Alemania medieval.De pieparen las mujeres en Filipinas, en la India, en muchas tribus del Oriente africano, las hotentotes, las iroquesas, entre los negritos filipinos la parturienta se coloca de pie, aunque inclinada un poco hacia delante, pero sosteniendo el abdomen sobre un rollo o tallo de bambú. Las mujeres somalíes paren también de pie, suspendiéndose en parte con una cuerda hasta la expulsión del feto. En Darfour, en el Nilo, las mujeres paren de pie con las piernas separadas y suspendiéndose de una cuerda.En cuclillasparían las mujeres en el Antiguo Egipto, entre los Aztecas, algunos pueblos del Este africano, indios norteamericanos, Guatemala.REVERTE Coma José Manuel, Parto entre los pueblos primitivos, http://www.gorgas.gob.pa/museoafc/loscriminales/antropologia/parto.html

Defunciones maternas, por grupos de edad, según departamento de residencia y lista de causas agrupadas 6/67 CIE-10 (basada en la lista 6/66 de OPS), Año 2007EpidemiologiaDANE, Defunciones 2007, Cuadro 7 “Defunciones maternas, por grupos de edad, según departamento de residencia”, 2007, http://www.dane.gov.co/daneweb_V09/index.php?option=com_content&view=article&id=205:defunciones-2007&catid=118:estadisticas-vitales&Itemid=1

Defunciones 2007 Bogotá DCDEPARTAMENTO DE RESIDENCIA Y GRUPOS DE CAUSASTotalGrupos de edad10 -14 años15 -19 años20 -24 años25 -29 años30 -34 años35 -39 años40 -44 años45 -49 años50 -54 añosEdad desconocidaBogotáTOTAL571416713952..EMBARAZO TERMINADO EN ABORTO (O00-O08)3..1..11...EDEMA, PROTEINURIA Y TRASTORNOS HIPERTENSIVOS EN EL EMBARAZO, EL PARTO Y EL PUERPERIO (O10-O16)111.31321...OTROS TRASTORNOS RELACIONADOS PRINCIPALMENTE CON EL EMBARAZO (O20-O29)1..1.......ATENCION MATERNA RELACIONADA CON EL FETO Y LA CAVIDAD AMNIOTICA Y CON POSIBLES PROBLEMAS DEL PARTO (O30-O48)1...1......COMPLICACIONES DEL TRABAJO DEL PARTO Y DEL PARTO (O60-O75)8..12131...COMPLICACIONES PRINCIPALMENTE RELACIONADAS CON EL PUERPERIO (O85-O92)8.1.1411...OTRAS AFECCIONES OBSTETRICAS NO CLASIFICADAS EN OTRA PARTE (O95-O99)24.31015212..CAUSAS ESPECIFICADAS EN OTROS CAPITULOS (A34X,B200-B24X,C58X,D392,E230,F530-F539,M830)1...1......

Anatomía del sistema reproductor femenino

Aparato reproductor femenino

Tipos de pelvisGinecoide : Estrecho pélvico redondo u ovaladoAntropoide: Estrecho pélvico elíptico con mayor diámetro anteroposteriorAndroide: Estrecho pélvico superior con forma de corazónPlatipeloide: Estrecho pélvico elíptico con mayor diámetro transversal

Es el conjunto de fenómenos activos y pasivos desencadenados al final de la gestación, que tienen por objeto la expulsión del producto mismo de la gestación, la placenta y sus anexos a través de la vida natural (o canal del parto de la mujer)Trabajo de parto

Trabajo de partoSistema endocrinoActivación citocromo P450C17Conversión de esteroides C21 a C18Esteroides 5α-reducidosRegulación de la liberación de oxitócina (neurohipófisis)Disbalance hormonas esferoidales placentariasBaja niveles de progesterona Aumento niveles de estradiolProducción intrauterina de prostaglandinasProstaglandinas sintetasa tipo 2 en el trofoblastoAumento de prostaglandinas E2Activa enzimas P450Modificaciones Cervicales y contraccionesMecanismo electrofisiológicoActividad eléctrica uterinaEntrada de Ca a célula miometralCanales voltajedependientes de CaCanales calcio activados de potasioTensión fibra muscularReceptores acoplados a proteínas GHidrolizar GTPActivar o inhibir enzimas efectoras o canales iónicos de la contractibilidad uterinaIncremento de Ca intracelularComplejo calcio-calmodulinaActiva MYLK (Enzima miosina quinasa de cadena liviana)Fosforilará en cadenas livianas de miosinaEnergía química ATP en energía mecánica de contracciónMiosina fosfatasaRelajaciónMecanismos de inicio

Trabajo de partoAligeramientoFlujo vaginalParto falso y verdaderoRuptura espontanea de membranasCambios en el cuello uterinoAcomodación del feto en la pelvis maternaDescenso hacia la salida pélvicaDescenso del úteroCompresión de vasos, nervios y la vejigaPosibilidad de poder respirarMicción mas frecuenteCalambres en las piernasEdema en MMIISíntomas de inminencia de partoAligeramiento

Trabajo de partoAumento de la presiónSe suelta el tapón de moco con sangreRuptura de vasos superficialesManchado de color rosadoFlujo vaginal

Trabajo de partoContracciones a intervalos irregularesLos intervalos siguen siendo prolongadosLa intensidad se mantiene sin cambiosLas molestias ocurren principalmente en la porción inferior del abdomenEl cuello uterino no se dilataLas molestias suelen aliviarse por sedaciónContracciones a intervalos regularesLos intervalos se acortan de modo gradualLa intensidad aumenta de manera gradualHay molestias en el dorso y en el abdomenEl cuello uterino se dilataLas molestias no se detienen por la sedaciónFalsoVerdadero

Trabajo de partoAumento de presión uterinaContracciónSucede a terminoTrabajo de parto puede empezar 24h despuésBorramientoAcortamiento y adelgazamiento del cérvixDilataciónAgrandamiento del orifico del cérvixRuptura espontanea de membranasCambios en el cuello uterino

Trabajo de partoActitudRelación que guardan los distintos segmentos fetales entre siSituaciónEs la relación del eje longitudinal fetal con el eje maternoPresentaciónCefálicaPodálicaDe hombroFunica CompuestaPosiciónRelación que guarda el dorso del producto con el lado derecho o izquierdo de la madreFactores a valorar

Trabajo de partoClínicosPalpación abdominalExploración vaginalAuscultaciónImagenológicosUltrasonografíaTomografía computarizadaResonancia magnéticaMedios diagnósticos

Trabajo de partoManiobras de Leopold

Trabajo de partoEl número de exploraciones vaginales tiene relación con la morbilidad infecciosa, sobre todo en casos de RPMValorandoBorramiento cervical (%)Dilatación del cuello uterino (cm)Altura de la presentación (-5 a +5)Exploración vaginal

Trabajo de partoExploración vaginal1.Se introducen 2 dedos, forma ascendente, hasta la presentación.2.Los dedos se deslizan desde la cara posterior de la vagina en dirección a la sínfisis del pubis.3.Se localizan y se reconocen las fontanelas y la sutura sagital.4.Se ubica la altura de presentación.

Trabajo de partoLos hallazgos de auscultación mediante un estetoscopio de Pinard refuerza los datos obtenidos por palpaciónAyudan a la identificación de la variedad de posición fetal, sobretodo en mujeres con obesidad y con paredes abdominales rígidas.AuscultaciónUltrasonografía y Radiografía

Trabajo de partoEs un registro gráfico continuo de la frecuencia cardiaca fetal, movimientos fetales y actividad uterina con el fin de determinar el bienestar fetalIndicacionesDesordenes hipertensivos en el embarazo.Diabetes GestacionalSospecha de Retraso de Crecimiento IntrauterinoEmbarazó prolongadoCardiopatíaOligohidramniosMovimientos Fetales disminuidosAntecedente muerte fetalRiesgo de insuficiencia útero-placentariaAntecedentes de embarazos pre-termino o post-terminoVariaciones de la frecuencia cardiaca fetal identificados durante el control prenatal por auscultaciónInducción del trabajo de partoTrabajo de parto inducido con oxitócinaSangrado vaginalPresentación fetal anormalMonitoria fetal

Trabajo de partoLa amniotomía es el procedimiento en donde se rompe la bolsa amniótica usando un instrumento llamado amniotomo donde perfora o rasga la bolsa amniótica (se realiza cuando existe una dilatación completa del cuello)Amniotomía

Se define como la expulsión de uno o mas fetos maduros y la placenta del desde el interior de la cavidad uterina al exteriorParto

PartoBiológicosMenor de 19 años o mayor de 35 añosMultíparaAntecedentesAbortoMuerte fetalMuerte perinatalDTGHIGCesáreaInmunológicosEdad gestacional no confiableParaclínicos anormalesFiebreCefalea –epigastralgiaEdemaDisneaTaqui o bradicardia fetalDistocia de presentaciónCondilomaProlapso de cordónSangrado genitalRPMLiquido amniótico meconiadoPsicosocialesCPN tardíoBajo apoyo socialTensión emocionalAlteraciones en al esfera mentalDificultad en el acceso a servicios de saludAmbientéServicios y recursosComportamentalesAlcoholismo, tabaquismo y drogadicciónFactores de riesgo

PartoApoyo físico, emocional y psicológicoApoyo en desventajas socialesApoyo en madres para la lactanciaRed de servicios requeridosFactores protectores

PartoContracciónEs la fuerza motriz principal que hará que el feto venza la resistencia del cuello uterino para descender a través del canal del parto

ContracciónFase 0ProgesteronaInhibe actividad miometralFase 1Expresión de PACs (proteínas asociadas a la contracción)Canales iónicosReceptores de oxitócina, prostaglandinas E2 y F2αy conexina-43Fase 2Complejo receptor de oxitocina-proteina GEstimula fosfolopasa CHidroliza fosfatidilinositol difosfatoGenera inositol trifosfatoLibera Ca retículo endoplasmaticoAumento de Ca intracelularExpresión de ciclooxigenasa 2Liberación de prostaglandinasReceptores para la PGE2EP-1 y EP-3 contracción = Mayor Ca + Menor AMPciclico intracelularEP-2 y EP4 relajación = sistema adenilciclasaFase 3Involución del úteroMediado por oxitócinaFisiología

ContracciónLocalizadas (Álvarez y Caldeyro 1950)Baja intensidad 2 -4mmHgLocalizadas en pequeñas áreas del útero. Frec. es aprox. 1 cont/min. No son percibidas por la mujer grávida ni por la palpación abdominalBraxton HicksIntensidad: 10 –15 mm Hg.Se propagan en un área más grande del útero.Son percibidas por la palpación abdominal como un endurecimiento indoloro de su útero.Frecuencia : 1/hora . aumenta con el embarazoTipos

ContracciónPresión basalEs la presión más baja que se registra entre contracciones durante el periodo de relajación uterinaEstas cifras varían de 8 a 12 mmHg (Caldeyro-Barcia, 1958)IntensidadEs la presión máxima que alcanza la contracción uterina, expresada en mm de Hg, y los valores normales durante el trabajo de parto oscilan entre 30 y 60 mmHgFrecuenciaEs una expresión del intervalo entre contracciones, o sea, el periodo entre dos contracciones consecutivas.DuraciónLa contracción se puede percibir por palpación durante unos 45 a 60 segundos y la paciente la siente por unos 35 a 50 segundosRitmoDurante el trabajo de parto los espacios o pausas entre cada contracción son de igual duración, y se van acortando a medida que las contracciones son más frecuentes porque avanza el trabajo de partoDolorGeneralmentesedebealafaltadeoxígenodeltejidouterino,porlacompresiónquesufrenlosvasosdelúterodurantelacontraccióndelmúsculouterino.Cuandoeltonouterinoalcanzalos10mm.deHg.lamujerpercibeeldoloralcontraerseelúteroCaracterísticas

PartoFase 1 (dilatación)Fase latenteContracciones regulares en intensidad y frecuencia de aumento progresivoAumento lento de la dilataciónFase activaAumento de la dilatación cervical hasta ser completaAumento de la actividad uterina DescensoCuidadosVigilancia del bienestar fetalValoración de las contracciones uterinasExploración vaginal subsiguientePosición maternaEvitar la distensión vesical (sondeo)Etapas

PartoFase 2 (expulsión)Total dilataciónSalida al exterior del feto1 a 2 horas de duraciónCuidadosPosición de piernas flexionadas a la mitadEducación en inspiración profunda, ejercer presión descendente (boca cerrada) durante la contracción Limpieza vulvar y perinealUso de bata y guantes estérilesLa dilatación y el descenso deben ser evaluados basándose en los tiempos establecidos previamente y en la curva de alerta del Centro Latinoamericano de Perinatología Fase 3 (alumbramiento)Desprendimiento y expulsión de la placentaAlrededor de 15 minutosCuidadosRevisión de la placenta, de las membranas y del cordón umbilicalControl de la hemorragiaEvaluar el útero y el perineoEvaluar la TA y la FC c/15’

PartoEncajamientoSe considera que la cabeza fetal esta encajada, cuando el diámetro biparietal del feto esta a nivel del estrecho superiorEl encajamiento sucede en las ultimas semanas del embarazo o puede no ocurrir hasta una vez iniciado el partoUna vez que la cabeza se encaja, la sutura sagital esta usualmente a mitad de camino del diámetro pubo-sacroMecanismo del parto

PartoAsinclitismoAnterior: Cuando la sutura sagital se dirige hacia el promontorio sacroPosterior: Cuando la sutura sagital se dirige hacia el pubis y el hueso que se palpa es el parietal posteriorLos cambios sucesivos de asinclitismo anterior a posterior, permiten ofrecer al feto sus menores diámetros a los mayores de la pelvis

PartoDescensoSe inicia en la ultima etapa de dilatación activa, a partir de 7 a 8 cm en nulípara, y se hace mas rápida después de 8 cmDepende de la contracción uterina que ejerce presión directa sobre el polo fetal que este en el fondoEn menor grado la presión del liquido amniótico, y de la extensión y estiramiento del fetoEn las nulípara sucede primero el encajamiento y luego el descenso, en las multíparas ambas sucesos son conjuntosIntervienen también las contracciones abdominales y del diafragmaFlexiónSe produce una vez que la cabeza, en su descenso, encuentra alguna resistencia, bien sea cuello uterino o paredes y piso de la pelvisDebido a la forma en que se inserta la cabeza en el tronco, se propicia la flexión, poniéndose el mentón en contacto con la horquilla esternalMediante este movimiento el feto sustituye el diámetro occipito-frontal de 11.5 cm por el suboccipito –bregmatico de 9.5 cmEl feto se estira y desaparece la convexidad dorsal y las extremidades se acercan al cuerpoSe da un cambio de la forma fetal de ovoide a cilíndrica

PartoRotación internaEl feto al llegar al estrecho medio de la pelvis realiza una rotaciónEn esta rotación el occipital se mueve gradualmente hacia la sínfisis del pubis y de su posición originalEl proceso de rotación es progresivo a medida que la cabeza desciende y no esta completo hasta que alcanza el 4to plano de HodgeEsta rotación es indispensable para completar el parto normal

PartoExtensiónEs producto de 2 fuerzasLa contracción uterina empuja hacia abajo y afueraEl suelo perineal empuja hacia arriba y afueraLa bisectriz de ellas hace que la base del occipucio se ponga en contacto con el margen inferior de la sínfisis del pubis y la cabeza se dirija hacia delante y un poco hacia arriba y afuera buscando el orificio vulvarDebido a la ubicación de la vulva hacia arriba y adelante, la extensión debe ocurrir antes de que la cabeza alcance el orificio vulvar

PartoRotación externaUna vez la cabeza afuera, esta tiende a adoptar la misma posición que tenia antes de la rotación internaDe esta forma un hombro hará contacto con la sínfisis del pubis y otro con la cavidad sacraSi el occipucio se encuentra a la izquierda el movimiento de rotación será hacia la tuberosidad isquiática izquierda, de lo contrario hacia la derecha

PartoExpulsiónLa expulsión de la cabeza es seguida por la expulsión de los hombrosPrimero es la expulsión del hombro anterior en contacto con el pubis y hueso el posterior, que distiende el perinéPosteriormente se expulsa el resto del cuerpo

Incisión de las partes pudendas (anillo vulvoperineal)Episiotomía

EpisiotomíaEvita la hiperdistensíon, previniendo los desgarrosDisminuye la compresión que ejerce el anillo VP sobre la cabeza fetalAcorta la duración del expulsivoReparación mas fácilSolo si es inminente la producción de un desgarroExpulsivo prolongado (>60’)Sufrimiento fetal.Mayoría de partos instrumentadosVentajasIndicaciones

EpisiotomíaMedianaDesde la comisura vulvar post-2cm del ano (línea del rafe perineal)CaracterísticasFácil de repararCicatrización deficiente raraDolor mínimoExcelente resultado anatómicoMenor pérdida de sangreDispareunia consecutiva raraSe extienden frecuentementeMediano lateralParte de la horquilla y sigue un trayecto diagonalCaracterísticasMás difícil de repararCicatrización deficiente más frecuenteDolor frecuenteA veces defectuoso resultado anatómicoMayor pérdida de sangreDispareunia consecutiva ocasionalSe extienden raras vecesTipos

EpisiotomíaEpisiorrafiaLa sutura de la herida se denominaLa sutura que se utiliza para el cierre es absorbible y de baja reacción inflamatoria de manera que la zona molesta poco durante el período de recuperaciónEl lavado genital (no hacer duchas vaginales) durante el baño y 2 o 3 aseos locales al día con agua y jabón normalTodos los días deberá tocar suavemente con sus dedos la línea de la sutura (durante el baño y los lavados) en busca de algún punto dolorosoEvita hacer grandes esfuerzosEvitar dormir o permanecer en posiciones de cúbito lateral, preferiblemente posiciones flowler o semifowlerReparaciónCuidados

“Es el parto de un bebé a través de una abertura quirúrgica en el área ventral baja” CesáreaCesárea, Medline plus, http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/002911.htm

CesáreaMaternasPreeclampsiaCardiopatía severaInfección VIHCáncer de cuello uterinoHerpes genital activoCirugía uterinaDesproporción céfalo-pélvicaTrabajo de parto disfuncionalInducción fallidaTumor previoFetalesSufrimiento fetalMal presentación fetalPlacentariasPlacenta previaDesprendimiento prematuro de placentaProlapso o procúbito de cordónIndicaciones

CesáreaAbdominalesVerticalTransversalTécnica

CesáreaPreoperatorioProporcionar apoyo emocionalBrindar espacio de escucha y contención a la madre y familia Consentimiento informado Solicitar exámenes pre operatorios de laboratorioRealizar exámenes diagnósticos para preparaciónAyuno de seis a ocho horas en cesárea programadaMonitoreo de los signos vitales PosoperatorioVigilar intensidad de dolor.Vigilar herida operatoria bajo curación. Dar masaje al fondo uterino con suavidad a las dos horas a fin que el útero vuelva a su posición y tono normal Colocar a la usuaria en decúbito lateral para fomentar el drenaje de secreciones Administrar medicamentos según indicación médica Ayudar a la madre a amamantar cómodamente, en decúbito lateral o semi sentada con el bebe frente a ella Animar la deambulación progresiva a partir de las seis u ocho horas del post operatorio Cuidados

Guía de atención trabajo de parto y partoELABORACION DE HISTORIA CLINICA COMPLETARevisar carne materno y verificar HIV, VDRL, Hemoclasificación. Solicitar VDRL, monitoria, HIV rápidoIDENTIFICAR FACTORES DE RIESGO Y REALIZAR DIAGNOSTICOInformar a la gestante y a la familiaTRABAJO DE PARTOHacer partograma. Control signos vitales y fetocardia cada horaTacto vaginal según indicaciónNo se debe realizar Amniotomia rutinariaEvolucion normalCESAREAPARTOPasar a sala de parto en +2Permitir contacto piel a pielNo se recomienda episiotomía de rutinaNo realiza KristellerPUERPERIO INMEDIATOVigilar sangrado y tono uterinoControl signos vitalesAutorizar traslado a alojamiento conjuntoALUMBRAMIENTOAtención activa con uso de oxitocicos.Diligenciar Historia clínica, Carne materno y cerificado de recién nacidoNOSI

Meperidina, Dipirona, AcetaminofenMedicamentos

MeperidinaMeperidinaInyect. 100mg/2ml25 a 100mg/4h/SC25 a 50mg/4h/IVDosis no mas de 600mg díaPresentaciónDosis

MeperidinaAgonista de los receptores μProducción de analgesia supraespinal y espinalSomnolencia y letargoNauseas y vomitoDepresión respiratoriaHipotensiónMecanismo de acciónReacciones adversas

MeperidinaPaciente con disfunción hepática o renalPacientes con hipercapnia, anoxia, depresión respiratoria, convulsiones, alcoholismo, hipotiroidismo, asma, EPOCLactanciaValoración neonatalHidroxicinaAnfetaminasAntidepresivos triciclicos (amitriptilina)FenotiazinasHaloperidolBenzodiazepinasPrecaucionesInteracciones

DipironaDipirona, Gifaril, Conmel, NovalginalComp. 500mgJarabe 150 y 250mg/mlAmp. 500mgLisalgilAmp. 2g0,5 a 1g/8hPresentaciónDosis

DipironaInhibición de la COX-2Inhibición de la producción de prostaglandinasReacciones alérgicas en piel y mucosasHipotensiónAgranulocitosisMecanismo de acciónReacciones adversas

AcetaminofenAdorem, Dolex, Dolofen, Tylenol, Winadol, TempraTab. Cap. 0,5 a 1gJarabe 150mg/5ml0.5 a 1g/4 a 6hDosis máxima de 4g díaPresentaciónDosis

AcetaminofenInhibición de la COX-2Activa vías serotonérgicas descendentes analgésicas SNCErupciones cutáneasAlteraciones hepáticas o renalesMecanismo de acciónReacciones adversas

AcetaminofenConsumo de alcoholPrecauciones

Modelo de Ramona T MercerRol de enfermería

Adopción del rol maternalMicrosistemaRelación MadreHijo o hijaCompañeroAdopción del rol maternalAnticipaciónGestaciónFormalNacimientoInformalDesarrollo propio del rol maternalPersonalInteriorización del rolMesosistemaEntorno laboralInstituciones sociales mas cercanasMacrosistemaPolíticasInstituciones de saludCulturaValoresCrenciasTrabajo de parto y parto

Referencia BibliográficaL. Cabero Roura, D. Saldivar Rodríguez, E. Cabrillo Rodríguez, Obstetricia y medicina materno-fetal, Editorial medica Panamericana, Cap. 1, pág. 1 –3, Cap. 48, pág. 383 –385, Cap. 51, pág. 405 –407, 2007REVERTE Coma José Manuel, Parto entre los pueblos primitivos, http://www.gorgas.gob.pa/museoafc/loscriminales/antropologia/parto.htmlDANE, Defunciones 2007, Cuadro 7 “Defunciones maternas, por grupos de edad, según departamento de residencia”, 2007, http://www.dane.gov.co/daneweb_V09/index.php?option=com_content&view=article&id=205:defunciones-2007&catid=118:estadisticas-vitales&Itemid=1ALLERJuan, PAGÉSGustavo, Contracción uterina y abdominal, Capitulo 9, pág. 118 –125, http://www.fertilab.net/om/om_09.pdfRAMÍREZQuintero Miguel Ángel, Mecanismos y Periodos del Trabajo de Parto, Universidad Autónoma de Baja California, Facultad de Medicina, http://www.slideshare.net/UABCMEDICINA/mecanismosperiodos-y-vigilancia-del-trabajo-de-partoDELGADOZarzosa Richard, Mecanismo del trabajo de parto normal, http://www.slideshare.net/richie_medic_23/mecanismo-del-trabajo-de-parto-presentationCesárea, Medline plus, http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/002911.htmGOMEZ Betancourt Ricardo, Cuidados de las heridas, Cuidados de la madre y su bebé, materno fetal, 2005 –2007, http://www.maternofetal.net/6heridas.htmlVÁSQUEZGómez Guillermo, Parto cesárea, Parto cesárea y parto instrumental, Hospital HONADOMANI San Bartolomé, http://www.slideshare.net/malaverry/parto-instrumentado-cesarea-presentation ISAZAM Carlos A, ISAZA M Gustavo, FUENTESG Jesualdo, MARULANDAM Tulio, Fundamentos de farmacología en terapéutica, Postergraph S.A. Quinta edición, 2008MARRINERTomey Ann, RAILEAlligood Martha, Modelos y teorías en enfermería, ELSEVIER MOSBY, sexta edición, Unidad 5, Cap. 27, pág. 616 –617, 2007

Gracias

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